李雪元医生的科普号

鞍上池蛛网膜囊肿合并梗阻性脑积水是少见疾病，多见于儿童。因为多数患者会出现明显的临床症状，需要外科干预。目前，国内外最经典的手术方式为内镜下脑室-囊肿-脑池造瘘术，手术效果良好。最近本人完成鞍上池囊肿造瘘术1例，详细过程分享如下：病情介绍：患儿，男性，1岁4月。因“发现走路较晚2月”当地医院查头颅CT发现“脑室系统扩张，鞍上池占位”入我院。进一步MRI检查提示“鞍上池囊肿，梗阻性脑积水”。于2020-4-6全麻下行“”内镜下行脑室-鞍上池囊肿-桥前池造瘘术“。”内镜下脑室系统所见过程如下：1. 脑室镜进入右侧脑室内，可见室间孔内可透光的囊肿壁。 2.电凝囊肿壁，挛缩囊肿。3. 剪除部分囊肿壁。4.囊肿壁造瘘，可见游离的片状蛛网膜。5. 钳取部分囊壁，送病理检查。6.囊肿脑室端造瘘完成。7.通过造瘘口进入桥前池，可见下方基底动脉尖和下方Liliequist膜。8.内镜深入观察Liliequist膜。9.双极电凝、挛缩Liliequist膜，促进膜与下方组织分离。10.Liliequist膜挛缩后。11.显微剪刀Liliequist膜剪开一小口。12.Liliequist膜打开小口。13.球囊扩张Liliequist膜。14.Liliequist膜球囊扩张后。15.显微剪刀继续剪开Liliequist膜，以扩大造瘘口。16.Liliequist膜造瘘完成后，可见下方外展神经。17.造瘘口抵近观察。18.回撤内镜进入侧脑室，可见囊肿造瘘口的脑室端，穹隆有轻微挫伤和出血，一般无需电凝止血。

垂体泌乳素腺瘤是功能性垂体瘤中最常见类型，一般建议口服药物治疗，多数患者可以获得较好治疗效果。然而，一旦肿瘤卒中或者囊变则建议手术治疗。术后泌乳素水平，一般认为慢性10pg/ml以下，女性，20pg/ml以下，肿瘤治愈率高。由于泌乳素腺瘤细胞侵袭性强，囊变垂体腺瘤手术并不简单，单纯手术治愈率较低（不到一半），术后大都需要继续小剂量吃药。目前，临床上一般建议切除垂体肿瘤同时，连同肿瘤包膜一并切除，以提高内分泌治愈率。本人手术治疗此类患者数十例，大多可获得治愈性的结果。此处介绍一例。患者45岁，女性，因“头痛，月经推迟半年”入院。诊断为垂体泌乳素腺瘤合并卒中。行内镜下井鼻肿瘤切除术，术后激素完全正常。

颅内感染的表象可以误导大多数人。这是一个11岁女孩，2022年春节前出了车祸，伤的很重，粉碎性骨折，前颅底骨折后脑脊液漏，头皮缺了一块，颅内血肿。第一次救命的手术在安徽做的，主刀医生做的很用心，清除血肿后把前颅底也用肌肉填塞的很严实。但开放性脑外伤合并脑脊液漏太容易感染了，这个孩子也没逃掉，伤口大量化脓，颅内也出现多处积脓，造成了恶性脑肿胀，一直靠呼吸机维持。虽然在ICU内经过了积极的治疗，但病情持续恶化，继发了双眼出血，又合并严重的化脓性颅内感染，这个时候医生也感觉看不到希望，打算劝孩子父母放弃。腊月二十八那天，孩子的主治医生联系我，他实在不忍心让家属把她拉回家，希望能转到北京一搏。而那个时候我也很难，快过年了，病房基本满着，下面医生已经有些崩溃了。大家都希望年后再转过来，但看她的情况，应该撑不到年后了。没办法，请朱主任帮忙做了工作，咬牙让她来北京。腊月二十九晚上九点，从安徽做了十多个小时的救护车，孩子终于到院并办好了入院手续，直接进手术室急诊开颅。术前下了病危通知书，因为实在太重，手术涉及面又很大，在过年这个人少的档口，我真担心她挺不过来。术前看到头皮伤口的状态，心里凉了半截，第一次手术因为头皮缺损，已经做过局部转移皮瓣了，结果又化脓性感染、更大范围缺血坏死，皮下还都是脓，不能直接再次局部转移了，这么重的感染也不可能做游离皮瓣，怎么缝？颅压还这么高。术前傅继弟教授亲子查看患者后，花了二十多分钟制定手术方案。决定局部清创后重新消毒铺巾，因为这个头皮状况，一般会有混合菌群感染。孩子皮下全烂了，应该是严重化脓菌或混合感染，而且合并严重脑组织膨出，脑内化脓性感染也很重。手术清除了全部的人工材料，把前颅底、中颅底的积脓彻底清理，由于前颅底骨折后脑脊液漏，又以自体筋膜修补了前颅底和硬脑膜缺损。术后按照傅继弟教授提出的“分层引流”理念进行抗感染治疗，出乎意料的第五天孩子清醒脱掉呼吸机，体温恢复正常，转出ICU，转回普通病房。经过14天的治疗，混合肠球菌感染彻底控制，虽然伤口仍需要二次手术，颅内感染和感染性脑积水的治疗也还需要较长时间，但至少，她再次睁开了双眼，再次见到了父母，有了活下来的机会。

部分特殊类型脑积水，不适合直接分流。

治疗前70岁，老年男性，垂体巨大无功能腺瘤，鞍隔形态极其不规则，如何全切肿瘤，同时不发生脑脊液鼻漏，避免术后长期卧床从而减少并发症是难点，也是重点。治疗中为了充分暴露肿瘤，术中尽可能扩大鞍底骨质磨除，探查到肿瘤边界保证肿瘤清除理想，保护菲薄鞍隔及可靠颅底重建，避免脑脊液漏。治疗后治疗后即刻术中看肿瘤切除彻底，等待术后复查影像。

最近，完成内镜经鼻切除垂体Rathke囊肿1例，介绍如下：患者42岁，男性，以“头痛2年”为主诉入院。术前诊断为：垂体腺瘤合并卒中，术中所见考虑Rathke囊肿，术后病理支持。入院查MRI如下：垂体Rathke囊肿绝大多数居于鞍内，垂体前后叶之间，MRI检查信号多变。一般患者有头痛、视力视野改变，或者垂体激素异常，建议手术治疗。完全位于鞍上、垂体柄内的Rathke囊肿非常罕见。本病例丰富了对Rathke囊肿的认识，单纯垂体柄内病变，囊肿信号多变时，Rathke囊肿应是一个考虑类型。

治疗前垂体瘤长的像蘑菇云一样，如何能全切肿瘤非常棘手。鞍隔抬起非常高，切除肿瘤能不能避免医院性脑脊液鼻漏？如果肿瘤切除不完全，术后可能继发出血，下丘脑反应，视力损伤。确切肿瘤仍是关键。治疗后治疗后即刻肿瘤全切，病人视力改善，状态良好。

对于“海绵窦内三叉神经鞘瘤”，传统方法多采用“巨大骨瓣开颅切除”的方式，术后大多遗有严重神经功能障碍。“神经内镜下经鼻-翼突入路切除海绵窦病变”能够实现“不用开颅而切除颅内病变”，该术式利用颈内动脉与颅神经之间的“神经-血管间隙”操作，“不损伤神经功能”，不影响脑组织而实现“闪电式出院”。最近，我们团队完成3例“经鼻-翼突入路海绵窦内三叉神经鞘瘤切除术”，3例，具体如下。手术治疗后3月，可见术区填塞物基本吸收，手术通道区域愈合良好，局部未见明显肿瘤复发迹象。所有患者复查均未见明显颅神经损伤症状。随着病例积累，截至目前，我们已经完成内镜经鼻侧颅底肿瘤切除术17例，均确定良好效果。相关结果，我们已经形成科学论文，会近期发表。

患者，女性，48岁，两次“开颅手术切除侵袭性垂体腺瘤”，术后行行放疗。近1月出现高流量脑脊液鼻漏。   入院CT及MRI提示中颅底、鞍窝及蝶窦区广泛沟通，骨质及硬膜机构均破坏，脑脊液广泛沟通，形成脑脊液漏的基础（见下面术前资料）。术前讨论认为该病例属于脑脊液鼻漏极难修补类型。开颅手术由于神经及血管结构交错及疤痕，结构深在，修补困难；内镜经鼻修补，由于漏口广泛，磨除骨质后缺少硬性支撑，成功率难以预测。术前方案：本例手术拟采用经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术。   术前计划：1.利用脂肪的斥水性及柔韧性，将脂肪填塞入鞍窝及蝶窦腔内，阻止中颅窝及鞍上池脑脊液流出；2.术中首先扩大右侧蝶窦开口，过程中间断将内镜深入鞍内，蝶窦口扩大到能够查见到鞍窝与颅内的各个通道为止；3.使用大腿筋膜覆盖鞍底硬膜，为颅底硬膜重建提供基础，使用鼻中隔骨质修补蝶窦开口，期望后期蝶窦腔形成骨性闭合腔；4.鼻中隔粘膜瓣覆盖蝶窦全轮廓，为后期颅底重建形成粘膜屏障。5.同时放置腰大池引流管，为颅底重建移植物生长提供时间。   手术过程：过程顺利，历时1小时35分钟。   手术效果：术后1周拔除腰大池引流管，两周拔出鼻腔填塞物，未再发生脑脊液漏。术后复查MRI提示颅底蝶窦腔、岩骨尖及鞍窝内充满脂肪信号，填塞致密（见术后资料）。嘱半年内不要参加重体力活动，定期复查。

嗅沟脑膜瘤是脑膜瘤常见部位。常规手术入路常采用冠状皮肤切口单额或双额开颅切除病变，手术创伤大，恢复时间长。经眉弓孔入路切除肿瘤是嗅沟脑膜瘤切除方式之一，患者面部创伤小，恢复快，适合部分患者。64岁，女性，头痛两周。行MRI检查可见额底占位，考虑为嗅沟脑膜瘤。手术方式：经眉弓锁孔入路切除嗅沟脑膜瘤。术中注意事项：骨窗应尽量低，尤其是额部中线部位，便于处理肿瘤基底处血供，保留额部带蒂骨膜用于额窦修补。术后骨窗重建如下：术后恢复顺利，无并发症。复查MRI提示肿瘤彻底切除，周围脑组织保护良好。